Le Parlement de Wallonie a adopté ce jour le décret relatif aux organismes assureurs et à leur reconnaissance, désormais prévue par le Code wallon de l’Action sociale et de la Santé. Cette réforme constitue la dernière étape de la reprise en gestion directe par la Wallonie des compétences santé transférées suite à la sixième réforme de l’Etat. La continuité de service est assurée pour les bénéficiaires.
L’objectif est donc de formaliser l’ouverture des droits et le fonctionnement de l’assurance protection sociale, d’y inscrire le rôle des organismes assureurs wallons sous la forme principale de sociétés mutualistes régionales, et d’implémenter les principes essentiels permettant le paiement des prestations par les organismes assureurs wallons en faveur de leur membres ou des personnes qui y sont inscrites, à travers les prestations d’aide et de santé, dans le maintien de la solidarité.
Après de larges concertations avec le secteur, le présent dispositif doit permettre de désigner comme Organismes Assureurs Wallons :
- Les Sociétés Mutualistes Régionales reconnues par le Gouvernement wallon
- La CAAMI (caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité), caisse résiduaire organisée par l’Etat fédéral, en tant que prestataire de services
- La Caisse de soins de santé de HR Rail (caisse liée à la SNCB, qui donnera également lieu à un accord avec l’Etat fédéral.
Concrètement, au 1er janvier 2019, pour toutes les Wallonnes et les Wallons, rien ne change. Il y a une continuité de service. En effet, en qualité d’assuré wallon, ils seront automatiquement, dans le cadre de l’assurance protection sociale wallonne, soit :
- Affiliés à la société mutualiste régionale wallonne qui est membre de la même mutuelle à laquelle ils sont affiliés et intervenant, pour ce qui les concerne, dans le cadre de l’assurance obligatoire;
- Inscrits à la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité, lorsqu’ils y sont inscrits pour bénéficier des prestations prévues par l’assurance obligatoire ;
- Inscrits à la Caisse des soins de santé de HR Rail, lorsqu’ils y sont inscrits pour bénéficier des prestations prévues par l’assurance obligatoire.
En ce qui concerne les organismes assureurs non-publics, il est prévu la création des sociétés mutualistes régionales en tant qu’entités juridiques distinctes créées exclusivement pour la gestion des moyens liés à l’assurance protection sociale wallonne.
Les principales règles en cours au niveau fédéral sont transposées. Il s’agit, notamment :
- La reprise de la nomenclature INAMI
- Les tickets modérateurs, qui pour les matières transférées, concernent uniquement les centres de revalidation fonctionnelle.
- Le régime du tiers payant, qui sera maintenu au niveau régional.
- Le Maximum à facturer (MAF) sera activé pour ce qui concerne le bénéfice du remboursement des prestations une fois le seuil MAF atteint au niveau fédéral.
- La reprise du principe des attestations de soins, déjà à l’œuvre au fédéral.
- Le maintien et le possible développement ultérieur du principe du conventionnement entre les dispensateurs de soins et les organismes assureurs.
- Et la reprise du principe de récupération des prestations payées indûment.
La plupart des matières dont le paiement s’effectue via un subventionnement direct ont déjà été reprises par la Wallonie : dispositifs de soutien à la première ligne de soins (impulseo), fonds assuétudes (tabac, alcool), ou encore au financement de la prévention/promotion santé. Ces subventions sont liquidées via l’administration (AViQ) au départ de dotations.
Le présent dispositif porte sur les prestations liées historiquement à la sécurité sociale, et qui donnent lieu à l’ouverture de droits à la personne au travers des mécanismes de solidarité et au départ des principes assuranciels. La liquidation de ces prestations « en nature » liée à l’ouverture de droits individuels dans le cadre des mécanismes de solidarité en œuvre dans notre pays s’effectue toujours actuellement via les mutualités, dans le cadre d’une période transitoire négociée avec l’état fédéral depuis le transfert des compétences en 2014. Celles-ci passeront le relais à leurs homologues régionales à la fin de cette période transitoire, prévue jusqu’au 1er janvier 2019.